中原雄一(
21/10/20 Wed 22:43
更新)
資料4
出典 『資料:指定運動療法施設における医療費控除制度の現状と今後の活用方法を探る』
(別紙様式1)
年 月 日
指定運動療法施設指定申請書
厚生省保健医療局長 殿
申請者氏名
申請者住所
下記厚生大臣認定健康増進施設について、「指定運動療法施設の利用料金に係る医療費控除の取扱いについて」
(平成4年7月6日付け健医発第816号保健医療局長通知)
別紙基準(以下「基準」という。)第1の1に基づく指定を受けたいので、申請いたします。
記
1 申請施設の名称
2 申請施設の所在地
3 基準第1の2の一の要件(該当に○印)
| (1) | 提携医療機関との組織的・地理的関係 | |
| (2) | 提携業務担当医が健康スポーツ医 | |
| (3) | 提携業務担当医が健康スポーツ医学講習会修了 | |
| (4) | 提携業務担当医の知見を有する旨の証明 |
4 提携業務担当医の氏名
5 健康運動実践指導者氏名
6 運動療法の実施にかかる料金体系
(注)添付書類(添付したものについて○印)
| 一 健康増進施設認定書の写 | ||
| 二 印鑑証明書 | ||
| 三 提携医療機関との運動療法の実施に係る契約書の写 | ||
| 四 健康運動実践指導者登録証の写 | ||
| 五 | (1)申請施設と医療機関の組織的・地理的関係を示す書類 | |
| (2)提携業務担当医の健康スポーツ医認定証の写 | ||
| (3)提携業務担当医の健康スポーツ医学講習会修了証の写 | ||
| (4)都道府県医師会長が発行した運動療法の知見を有する旨の証明書 | ||